Herhaalreceptenformulier – Huisartspraktijk S. Patandin – Holwierde

Huisartspraktijk S. Patandin

Donderdag 2 en vrijdag 3 december verhuist de praktijk tijdelijk naar de andere kant van het gebouw. De praktijk en apotheek zijn daarom die beide dagen gesloten. Waarneming in spoedgevallen is geregeld in Appingedam.

Let svp op het afhalen van uw medicatie. Ook dit is op 2 en 3 december niet mogelijk!

Herhaalreceptenformulier

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte
Aantal

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord